最近，在门诊中遇到了这样一位患者。27岁的王先生，连续两年体检发现血尿酸水平波动在450~520 µmol/L（正常≤420 µmol/L），既往身体健康，没有过关节肿痛急性发作的病史。

　　王先生十分焦虑，担心自己是不是患上了痛风，询问要不可以使用降尿酸药物医治。像王先生这样，体检中发现血尿酸偏高的患者不在少数，今天就来聊一聊高尿酸与痛风的话题。

　　高尿酸或者尿酸高学名叫高尿酸血症，指的是正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性420 µmol/L，女性360 µmol/L。而痛风是一种由于尿酸盐沉积至关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。

　　理论上讲，高尿酸血症是痛风发生的病理生理学基础，但当机体仅有血尿酸升高而无关节肿痛等临床表现时我们叫做无症状的高尿酸血症，尚不能判断为痛风。所以高尿酸血症≠痛风。

　　近年来随着时下人们生活水平的不断提高，无症状高尿酸血症的患病率呈逐年增加的趋势，据统计，我国男性高尿酸血症的患病率为9.2%-26.2%。该患病率随年纪的增长而增长，一般来说城市高于农村，沿海高于内陆。

　　血尿酸的长期升高，可导致尿酸盐晶体析出沉积于关节、及周围软组织、肾小管和血管等部位，久而久之引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。

　　我们先来看一下美国风湿病学会2020年提出的指南建议：针对无症状的高尿酸血症患者，无论血尿酸水平多高，也不管是否合并心血管疾病、慢性肾脏疾病、肾结石等，均不推荐使用降尿酸药物起始降尿酸治疗。

　　而国内针对无症状高尿酸血症是否起始降尿酸药物医治与之不一样，根据2017年发表的中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识，指出高尿酸血症患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征，决定药物起始治疗时机，并制定相应的治疗目标，进行分层管理。

　　痛风可表现为关节炎、皮肤病变及肾脏损害等，严重影响生活品质，该怎么样管理好这种疾病，减少复发？近期发布的高尿酸血症和痛风指南有比较明确的推荐。

　　指南指出，有相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症。高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态。

　　另外，血尿酸增高的遗传可能性为45%-73%。血尿酸水平遗传可能性为27%-41%，痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。

　　对于尿酸代谢异常，内在遗传与外在外因两者所占比例约55% : 45%，痛风与外因的关系更为密切。

　　急性痛风性关节炎起病急，数小时出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍，好发时间为午夜或清晨；

　　常见单个关节炎，最为好发部位是第1跖趾关节，其次是踝关节、指关节、膝关节和肘关节等，多为单侧发作。

　　剧烈运动可诱发痛风发作，因可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少。

　　运动次数以每周4-5次为宜，每次0.5-1小时。可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。

　　痛风病人强调饮食均衡，须控制饮食总热量，提倡低嘌呤、低脂肪和低盐饮食。蔬果类食物是健康饮食结构的重要组分，应注意选择。

　　不宜进食糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。

　　绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。

　　不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。

　　红肉（如哺乳动物，包括牛、羊、猪和兔等）的嘌呤含量高于白肉（如非哺乳类动物，包括鸡、鸭、鹅和淡水鱼等）。

　　因肥肉含有大量脂肪和胆固醇，易引起肥胖及加重尿酸代谢紊乱，故进食肉类宜以瘦肉为主。痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100g。

　　经腊制、腌制或熏制的肉类，其嘌呤、盐分含量高，干扰尿酸代谢，患者不宜食用。

　　应尽量进食新鲜肉类。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用，油炸、煎制、卤制或火锅等烹饪方式均不提倡。使用佐料时，避开使用过多盐、糖和香辛料等。

　　每天饮水总量为2~3L；分次饮水，建议早、午、晚有3次饮水量达500 ml左右。

　　而噻嗪类利尿剂、部分钙拮抗剂和β受体阻滞剂等，可通过抑制肾脏排泄尿酸，加重高尿酸血症。

　　临床推荐痛风或高尿酸血症合并高血压患者应优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药等。

　　慢性肾病3期以上伴血尿酸≥540 μmol/L （9 mg/dl）或存在泌尿系结石，是降尿酸治疗的指征之一。

　　推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇或非布司他），不推荐促尿酸排泄药物（如丙磺舒）。

　　因胰岛素分泌可导致血尿酸水平升高，故痛风患者在选择降糖药物时，应尽可能选择不升高胰岛素水平的药物。

　　根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》推荐，痛风降尿酸治疗的一线药物发生了改变，非布司他和苯溴马隆均成为一线治疗药物，别嘌呤因其引发的超敏反应需谨慎使用。

　　别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂，拥有非常良好降尿酸效果。非常适合于尿酸生成增多型的患者。多国指南均推荐别嘌醇为高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药。

　　不过，虽然其疗效显著、价格低。但在我国使用应关切别嘌醇超敏反应(中国台湾地区超敏反应发生率为2.7%) 。若发生，致死率高达 30%。

　　目前已证实，别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*5801 存在很明显相关性，而汉族人群携带该基因型的频率为10%-20%。因此对于 HLA-B*5801阳性患者，目前国内外指南均不推荐使用别嘌醇。

　　苯溴马隆作为促尿酸排泄药物，非常适合于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风病人，对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用。

　　由于苯溴马隆在白种人有引起爆发性肝坏死报道，因此欧洲和美国的指南多把它视为降尿酸二线药物。

　　不过亚裔人群中罕有此类报道，推测这可能与亚裔人群 CYP2C9 基因多态性不同有关。因此我国指南推荐苯溴马隆作为痛风降尿酸治疗的一线用药。

　　不过，由于其价格昂贵及潜在的心血管风险，欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇的替代用药，仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用。

　　但随着非布司他价格的降低，以及在亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的证据。非布司他已成为痛风患者的一线降尿酸治疗药物。

　　尽管严格按照「每千克嘌呤含量」来选择食物可降低血尿酸水平，但研究证实其血尿酸仅下降了 59 μmmol/L 。而且，低嘌呤食物的口味很差，也有一定的可能造成营养不良等。因此这样做既不现实、又缺乏效果。当然，这不是高嘌呤饮食、饮酒、饮含糖饮料（尤其是果糖）的理由。健康的饮食方式仍是降尿酸治疗的基础。只是并不那么严格的只选择低嘌呤食物。

　　降低热量摄入、减少红肉和鱼类的摄入，多食用低脂乳制品和植物来源的蛋白质（比如大豆制品）等。因为这样的食谱既能保证营养和口感，也能降低血尿酸水平。

　　秋水仙碱、非甾体消炎药等抗炎止痛药能控制痛风急性发作的症状，但有些患者担心副反应，一旦痛风急性症状控制后即停用秋水仙碱，试图单靠降尿酸药物来预防痛风发作，这个做法其实是不对的。

　　我们知道血尿酸发作频率跟血尿酸的水平有关，而在降尿酸盐治疗的最初几个月里痛风相对容易频繁复发，这是由于血尿酸的过快下降和波动易带来痛风发作。因此推荐联合秋水仙碱来预防痛风发作，如血尿酸达目标值则可以停秋水仙碱。